Neue OP-Methode senkt Lappenresektionsrate:

YAG-Laser schneidet bluttrocken im Lungenparenchym

München (rds). Auch bei bisher als inoperabel eingestuften Patienten mit großen und multiplen Lungenmetastasen bringt ein neuartiger Neodym-YAG-Laser erstaunliche Ergebnisse. Die Methode wurde Anfang Mai auf dem Chirurgenkongress in München vorgestellt.

Operative Eingriffe an der Lunge sind ein blutiges Unterfangen. Ursache dafür ist die geringe Dichte des Parenchyms von 0,15 g/cm³, der hohe Wassergehalt von 80 % und die starke Schrumpfungskapazität durch den Luftgehalt der Alveolen.

„Das neue an dieser Methode ist, dass für die Parenchymresektion ein spezieller Neodym-YAG-Laser mit einer eigenen Wellenlänge entwickelt wurde, mit der man in der Lage ist, quer durch einen ganzen Lappen bluttrocken, übersichtlich und auch onkologisch sicher zu operieren“ bringt PD Dr. Axel Rolle, Chefarzt der Thoraxklinik Coswig, sein OP-Verfahren auf den Punkt. „Auch tiefliegende  Metastasen und Tumoren können unter Erhalt betroffener Segmente oder Lappen herauspräpariert werden.“

Lobektomierate von 25 auf 2-4 Prozent gesenkt

Erprobt wurde das Verfahren bereits bei über 300 Patienten mit isolierten Lungenmetastasen „von Reiskorn- bis Tennisballgröße“ eines zuvor operierten primären Malignoms; 80 % davon hatten multiple und beidseitige Metastasen, überwiegend von kolorektalen,  Nierenzell- oder Mammakarzinomen. Aber auch Patienten mit prognostisch ungünstigen Melanom-Metastasen oder primären Bronchialkarzinomen mit Segment- oder Bisegmentresektionen, die für die Standardlobektomie inoperabel sind, gibt Rolles Verfahren noch eine Chance. Bei der Durchtrennung ausgedehnter Lappenparenchymbrücken oder der Koagulation und Versiegelung von Parenchymfisteln und -defekten spart das Verfahren teure Klammernahtmagazine und Materialien für Fistelklebungen.

Die Auswertung der ersten 150 Patienten mit durchschnittlich 4,5 Metastasen ergab eine Dreijahres-Überlebensrate von  80 %. Die Lappenresektionsrate konnte Rolle von den in der Literatur angegebenen durchschnittlich 25 % auf 2-4 % senken.

Auf die Wellenlänge kommt es an

Die Vaporisation von Metastasen bei Kaninchen wurde von MINTON bereits 1967 mit dem Prototyp eines Nd:YAG-Lasers gezeigt. Dennoch dauerte es 20 Jahre bis der Nd:YAG-Laser in der offenen Thoraxchirurgie eingesetzt wurde. Die Wellenlänge von 1064 nm wurde aus der endobronchialen Laserchirurgie übernommen. Deren entscheidender Nachteil ist die streuungsbedingte  schwache Koagulationsfähigkeit: ab ca. 2 cm Parenchymtiefe treten Blutungen auf, die konventionell mit Clip oder Naht versorgt werden müssen.

Rolle erkannte, dass die Wellenlänge 1318 nm auf Grund ihrer 10-fach höheren Energieabsorption in Wasser eine signifikant bessere Schneide-, Koagulations- und Versiegelungsfähigkeit am Lungenparenchym aufweist. Doch erst mit dem MY 40 1.3 Nd:YAG-Laser von Martin (Tuttlingen) stand ihm ein transportables Gerät zur Verfügung, bei dem der Wirkungsgrad und die bei dieser Wellenlänge kritische Hitzeentwicklung in der Glasfaser (400 µm) und dem Fokussierhandstück zufriedenstellend waren. Der Neodym:Yttrium-Aluminium-Granat-Laser erzielt eine Leistungsdichte von 15 kW pro cm² im Dauerstrichbetrieb, die ein rasches Vaporisieren und gleichzeitiges Koagulieren des Lungenparenchyms ermöglicht.

Die Resektionsflächen sind bluttrocken und fisteldicht; wiederholte Eingriffe bei Rezidiven sind unproblematisch. Flexible, aber mechanisch feste Koagulationszonen ermöglichen beispielsweise eine Naht der Pleura visceralis zur Readaptation des Lungenunterlappens.

Copyright. Roland Dreyer 2001

Eine 6 cm große, an die Lappenstammarterie reichende Metastase im linken Unterlappen bei einer 44-jährigen Patientin.

Der intraoperative Befund zeigt die große Metastase, die dem Perikard anliegt, ohne es zu infiltrieren. Im linken Mittelfeld erkennt man den Stamm der Pulmonalarterie des Unterlappens, der unmittelbar an den Tumor heranreicht. In dieser Situation wird normalerweise eine Lobektomie vorgenommen.

Bei der Wiederbelüftung sieht man, dass sich der Unterlappen trotz der großen Parenchymresektion komplett entfaltet.

Die Metastase mit einem Durchmesser von 6 cm wurde als eine “Precision Resection” mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm durchgeführt, der als onkologisch ausreichend für Metastasen erachtet wird.

Die Serie von Bestrahlungskratern an der Lunge verdeutlicht die wellenlängen- spezifischen Unterschiede. Die oberen drei Krater entstanden nach Bestrahlung mit 1064 nm, 30 Watt / 1 s. Es bilden sich zwei Zonen: Im Zentrum der Vaporisationskrater mit umgebender Hyperämiezone bestehend aus kleinen Blutungen. Auch im Vaporisationskrater erkennt man kleine Blutungen.
Untere Reihe: siehe nächstes Bild!

Krater nach Bestrahlung mit 1318 nm Wellenlänge,  15 Watt / 1 s (halbe Leistung). Es bilden sich drei Zonen: In der Mitte der Vaporisationskrater, anschließend eine breite, helle Koagulationszone und außen ein Hyperämiesaum.

Der Operateur hat beim Strahlschneiden mit 1318 nm stets freie Sicht, weil kein Blut fließt. Die helle Koagulationszone ist deutlich zu erkennen.